Reizigersvaccinatie – Huisartsenpraktijk Wijnjewoude – Hemrik – Wijnjewoude

Apotheekhoudende huisartsenpraktijk Wijnjewoude – Hemrik

Meivakantie : Ma. 30 Mei t/m Vrij. 3 Juni 2022

Zomervakantie : Ma. 22 Augustus t/m Vrij. 2 September

Herfstvakantie : Ma. 3 Oktober t/m Vrij. 7 Oktober

Mocht u in deze genoemde periode een arts nodig hebben, dan kunt u op werkdagen tussen 08.00 en 17.00uur terecht bij onze collega's in Bakkeveen.

Huisartsenpraktijk Bakkeveen, Weverswal 6, tel.; 0516 - 541350

Huisartsenpraktijk Wijnjewoude – Hemrik
Meester Geertswei 15 9241 GJ Wijnjewoude

Reizigersvaccinatie

In onze praktijk is uw huisarts gekwalificeerd om u te adviseren op het gebied van medicatie en vaccinaties m.b.t. uw reis.

Om u op maat te kunnen adviseren, willen wij u vragen onderstaand formulier in te vullen en aan ons te mailen. Vervolgens kunt u ons bellen om een afspraak met uw huisarts te maken. Vermeldt bij het maken van de afspraak dat het om een reizigersadvisering gaat en dat u het formulier aan ons heeft toegezonden. Wij adviseren u om geruime tijd voor uw geplande reis een afspraak te maken, dit omdat de vaccinaties ruim op tijd gegeven dienen te worden.

Aan het advies, de vaccinatie(s) en eventuele andere medicatie zijn kosten verbonden die mogelijk niet of gedeeltelijk niet door uw zorgverzekering betaald zullen worden. Informeert u zichzelf hier vooraf over bij uw zorgverzekering. De kosten voor de reizigersadvisering zijn Eur. 30,00. Dit is exclusief de benodigde vaccinaties.

Goed voorbereid op reis gaan, maakt uw vakantie nog plezieriger!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord